Ringkasan Penyelaman:
- Obat mahal untuk menurunkan berat badan dapat menjadi salah satu pengobatan Medicare yang paling mahal, bahkan jika mayoritas pasien tidak memenuhi syarat untuk ditanggung, menurut sebuah penelitian yang diterbitkan pada hari Senin di Annals of Internal Medicine.
- Analisis menemukan 3,6 juta orang sangat mungkin memenuhi syarat untuk semaglutide seperti Wegovy, GLP-1 yang efektif dalam mengobati obesitas. Definisi kelayakan yang lebih liberal dapat meningkatkan jumlah tersebut menjadi 15,2 juta pasien.
- Jika semua pasien yang baru memenuhi syarat menerima semaglutide, pengeluaran untuk manfaat obat resep Medicare Bagian D dapat meningkat sebesar $34 miliar hingga $145 miliar setiap tahun, menurut penelitian tersebut. Bahkan jika pemerintah mendefinisikan kelayakan secara sempit, pengeluaran federal untuk obat tersebut masih dapat melebihi $10 miliar setiap tahunnya.
Wawasan Menyelam:
Obat GLP-1, atau glucagon-like peptide-1, telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam mengobati obesitas, suatu kondisi yang memengaruhi sebagian besar orang Amerika dan berkontribusi terhadap hasil kesehatan yang lebih buruk. Namun, obat-obatan tersebut juga mahal, dan pasien perlu terus-menerus mengonsumsi obat-obatan tersebut agar tetap efektif — sehingga menimbulkan biaya yang signifikan.
Para pengusaha, yang menyediakan cakupan asuransi kesehatan bagi sebagian besar warga Amerika yang bukan lansia, telah membunyikan peringatan mengenai kontribusi obat tersebut terhadap meningkatnya biaya perawatan kesehatan.
Sebuah laporan yang diterbitkan minggu lalu oleh Business Group on Health memperkirakan perusahaan-perusahaan besar sedang bersiap menghadapi lonjakan biaya perawatan kesehatan sebesar 7,8% tahun depan, sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya pengeluaran untuk obat-obatan seperti GLP-1.
Sementara itu, belanja Medicare untuk obat-obatan GLP-1 telah meningkat. Belanja kotor untuk obat-obatan tersebut meningkat dari $57 juta pada tahun 2018 menjadi $5,7 miliar pada tahun 2022, meskipun program tersebut hanya menanggung tiga obat GLP-1 untuk diabetes pada saat itu, menurut analisis oleh firma riset kebijakan kesehatan KFF.
Namun kini lebih banyak pasien Medicare yang dapat mengakses semaglutide untuk menurunkan berat badan. Musim semi ini, CMS mengatakan akan menanggung biaya Wegovy dari Novo Nordisk untuk beberapa orang dengan riwayat penyakit jantung.
Penelitian baru ini bertujuan untuk memperkirakan berapa biaya yang harus dikeluarkan Medicare untuk menanggung biaya obat tersebut, tergantung pada bagaimana program tersebut mendefinisikan pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada.
Sementara lebih dari 14% orang dewasa yang memenuhi syarat Medicare kemungkinan besar akan dicakup untuk semaglutide, definisi yang lebih liberal tentang penyakit kardiovaskular yang sudah mapan dapat meningkatkan proporsi itu hingga hampir 61%, menurut penelitian.
Namun, akses terhadap obat tersebut dapat dipengaruhi oleh faktor lain, seperti biaya sendiri, kekurangan obat, strategi pengelolaan penggunaan, dan penempatan formularium, tulis para peneliti. Misalnya, jika obat tersebut dimasukkan ke dalam tingkatan khusus, rencana obat Medicare Bagian D dapat mengenakan biaya 25% hingga 33% dari harga eceran obat.
Tetapi bahkan dengan tingkat penggunaan yang rendah, obat tersebut berpotensi menjadi salah satu pendorong terbesar pengeluaran Medicare tanpa pengendalian anggaran jangka pendek, menurut penelitian tersebut.
Para peneliti menemukan bahwa hanya satu dari tujuh penerima Medicare dengan BMI tinggi yang mungkin memenuhi syarat untuk semaglutide jika penyakit kardiovaskular yang sudah ada didefinisikan secara sempit. Namun, biaya untuk Medicare masih dapat melebihi $10 miliar setiap tahun.
“Dalam skenario cakupan konservatif ini, artinya sebagian besar penerima manfaat dengan BMI tinggi dan risiko kardiovaskular akan tetap tidak memenuhi syarat untuk semaglutide, namun obat tersebut masih berpotensi menjadi salah satu obat termahal bagi Medicare,” kata penulis utama Alexander Chaitoff dalam sebuah pernyataan.