Ringkasan Penyelaman:
- Regulator federal menerima lebih dari 12.000 keluhan bahwa perusahaan asuransi dan penyedia tidak mematuhi Undang-Undang No Surprises hingga akhir Juni, menurut data baru yang dirilis oleh CMS.
- Regulator juga memenangkan lebih dari $1,7 juta dalam bentuk ganti rugi bagi konsumen dan penyedia dari pengaduan tertutup terkait dengan undang-undang tersebut, yang melarang penagihan medis mengejutkan, kata seorang juru bicara lembaga.
- Keluhan yang paling sering disampaikan kepada penyedia layanan kesehatan adalah tagihan yang mengejutkan untuk perawatan darurat dan non-darurat, sedangkan keluhan utama yang disampaikan kepada rencana kesehatan adalah perhitungan jumlah pembayaran yang memenuhi syarat, atau QPA (Kuesioner Akuntabilitas)secara tidak benar.
Wawasan Menyelam:
Laporan yang baru-baru ini dirilis ini membagikan data tentang pengaduan dan tindakan penegakan hukum yang diambil berdasarkan Undang-Undang Layanan Kesehatan Masyarakat, yang diubah oleh No Surprises ketika undang-undang tersebut disahkan empat tahun lalu untuk memasukkan ketentuan yang mencegah penagihan medis yang mengejutkan. Laporan tersebut juga mencakup penegakan hukum terkait dengan Undang-Undang Perawatan Kesehatan Terjangkau dan undang-undang perawatan kesehatan lainnya.
Dari $4,2 juta dalam ganti rugi yang dibayarkan kepada konsumen dan penyedia dari pengaduan yang ditutup, lebih dari $1,7 juta secara khusus terkait dengan No Surprises, menurut juru bicara CMS.
Undang-undang ini, yang mulai berlaku pada awal tahun 2022, melindungi konsumen dari tagihan medis yang tidak terduga setelah menerima perawatan di luar jaringan di fasilitas dalam jaringan atau situasi mengejutkan lainnya. No Surprises melakukannya dengan membebaskan mereka dari segala tuduhan, dan mengharuskan perusahaan asuransi dan penyedia layanan memutuskan berapa banyak penyedia layanan harus mendapatkan penggantian biaya untuk perawatan anggota.
Undang-undang tersebut menciptakan kerangka kerja untuk negosiasi yang disebut penyelesaian sengketa independen, atau IDR, jika pembayar dan penyedia tidak dapat mencapai keputusan sendiri. Masing-masing pihak mengajukan tawaran pembayaran kepada arbiter pihak ketiga, yang kemudian memilih salah satu dari dua jumlah tersebut.
Pembayar dan penyedia layanan kesehatan berselisih pendapat mengenai proses tersebut, yang telah menjadi sumber berbagai tuntutan hukum dari rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan lainnya karena dianggap tidak adil bagi perusahaan asuransi. Penyedia layanan kesehatan juga menuduh perusahaan asuransi menunda pembayaran — atau tidak membayarnya sama sekali — yang menjadi hak penyedia layanan kesehatan setelah keputusan arbiter.
Mengingat suasana yang kontroversial, tidak mengherankan jika tuduhan ketidakpatuhan terus menumpuk. CMS menerima 1.500 keluhan tentang ketidakpatuhan No Surprises pada kuartal kedua, naik dari sekitar 10.500 pada akhir Maret.
Keluhan yang menuduh pelanggaran No Surprises sebagian besar diajukan terhadap penyedia layanan dibandingkan dengan rencana kesehatan, dengan rasio 18 banding 3.
Dari berbagai pengaduan terhadap penyedia layanan, sebagian besar adalah mengenai pengiriman tagihan mengejutkan kepada konsumen, yang dilarang oleh hukum, atau mengenai masalah estimasi itikad baik, perkiraan terbaik atas biaya layanan yang harus mereka berikan kepada konsumen sebelum memberikan perawatan di luar jaringan.
Dari pengaduan terhadap rencana kesehatan, sebagian besar adalah karena ketidakpatuhan terhadap persyaratan QPA.
QPA telah muncul sebagai titik api di kalangan pembayar dan penyedia yang mengeluhkan penerapan No Surprises, dan menjadi dorongan di balik banyak tuntutan hukum atas undang-undang tersebut. Itu karena QPA —jumlah rata-rata yang akan dibayarkan oleh perusahaan asuransi untuk suatu layanan di wilayah geografis tertentu — menjadi faktor dalam seberapa banyak yang diterima penyedia layanan untuk perawatan di luar jaringan.
Perusahaan asuransi menetapkan pembayaran awal kepada penyedia layanan untuk perawatan di luar jaringan berdasarkan QPA, dan penengah juga dapat mempertimbangkan metrik yang ditentukan oleh perusahaan asuransi dalam memutuskan jumlah pembayaran akhir yang adil. Penyedia layanan menuduh pembayar menetapkan QPA yang terlalu rendah untuk menurunkan pembayaran untuk layanan di luar jaringan.
Pada bulan Juli, CMS merilis hasil audit pertamanya terhadap perusahaan asuransi atas ketidakpatuhan terhadap No Surprises. Hasil audit tersebut menemukan bahwa CVS Aetna di Texas telah melebih-lebihkan dan meremehkan QPA-nya, sehingga menimbulkan kepercayaan pada keluhan penyedia.
Keluhan kedua yang paling umum terhadap pembayar dalam laporan baru CMS adalah keterlambatan pembayaran setelah penentuan penyelesaian sengketa independen, sumber frustrasi lainnya bagi penyedia.
Regulator harus menghentikan dan memulai kembali proses penyelesaian sengketa beberapa kali selama dua tahun terakhir di tengah banyaknya tuntutan hukum. Hal itu menyebabkan penumpukan klaim, yang menambah tekanan pada sistem IDR. Regulator mengatakan mereka menghadapi semakin banyaknya sengketa, setelah menerima lebih banyak permintaan arbitrase daripada yang diantisipasi.
Pemerintah federal menerima 13 kali lebih banyak sengketa penagihan yang mengejutkan pada paruh pertama tahun 2023 daripada yang diharapkannya akan diterima dalam setahun penuh, menurut data yang dirilis pada bulan Februari.
Meskipun regulator, perusahaan asuransi, dan penyedia layanan kesehatan berselisih pendapat mengenai IDR, data menunjukkan undang-undang tersebut telah memperbaiki situasi bagi pasien. Lebih dari 10 juta tagihan mengejutkan berhasil dicegah dalam sembilan bulan pertama tahun 2023 berkat No Surprises, menurut analisis oleh kelompok asuransi kesehatan.