Humana membayar $90 juta untuk menyelesaikan tuduhan whistleblower atas penipuan Medicare Bagian D

Ringkasan Penyelaman:

• Humana telah setuju untuk membayar $90 juta untuk menyelesaikan gugatan whistleblower yang menuduh perusahaan asuransi kesehatan tersebut melakukan penipuan dalam manfaat obat resep Medicare.
• Gugatan yang diajukan oleh salah satu mantan aktuaris Humana menuduh perusahaan tersebut mengajukan penawaran curang kepada CMS untuk kontrak Bagian D yang menguntungkan dari tahun 2011 hingga 2017, dengan membebankan biaya berlebihan kepada pemerintah untuk pengobatan.
• Ini adalah penyelesaian pertama untuk menyelesaikan tuduhan penipuan dalam proses kontrak obat resep Medicare, menurut Phillips dan Cohen, firma hukum yang mewakili whistleblower. Humana membantah tuduhan tersebut.

Wawasan Menyelam:

Pemerintah membuat kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan swasta untuk mengelola manfaat Bagian D, yang menawarkan perlindungan obat resep untuk lebih dari 54 juta warga Amerika di Medicare.

Secara hukum, perusahaan asuransi harus menawarkan paket yang menanggung biaya obat minimum yang disyaratkan. Saat paket mengajukan penawaran tahunan kepada CMS untuk berpartisipasi dalam Bagian D, mereka harus melaporkan manfaat yang diusulkan dan mengonfirmasi bahwa manfaat tersebut memenuhi standar minimum Bagian D.

Whistleblower Steven Scott mengajukan gugatan pada tahun 2016 dengan tuduhan bahwa Humana menggelembungkan biayanya untuk mendapatkan kontrak dengan bayaran lebih tinggi dari pemerintah, meskipun perusahaan asuransi tersebut memberikan tingkat pertanggungan di bawah yang disyaratkan. Humana mengantongi selisihnya — yang jumlahnya mencapai ratusan juta dolar — sebagai laba, menurut gugatan Scott, yang diajukan berdasarkan Undang-Undang Klaim Palsu.

Scott juga menuduh Humana menyimpan dua set pembukuan untuk mengabadikan skema tersebut, sebuah praktik yang berakhir pada tahun 2017 setelah pemerintah mulai menyelidiki kasus tersebut. Departemen Kehakiman kemudian menolak untuk campur tangan.

Humana dan Scott berdamai sebelum persidangan dijadwalkan dimulai. Humana memutuskan untuk berdamai — tanpa mengakui kesalahan — untuk menghindari ketidakpastian dan biaya persidangan juri yang panjang, menurut seorang juru bicara.

“Humana sungguh-sungguh yakin bahwa asumsi aktuaria dalam rencana obat resepnya wajar dan sepenuhnya mematuhi semua undang-undang dan persyaratan peraturan, dan bahwa klaim penggugat dalam kasus ini tidak berdasar,” kata juru bicara tersebut kepada Healthcare Dive melalui email.

Penyelesaian dan putusan berdasarkan Undang-Undang Klaim Palsu mencapai rekor tertinggi tahun lalu, dengan mayoritas tindakan terjadi di industri perawatan kesehatan, menurut DOJ.

Regulator mengatakan mereka sangat prihatin terhadap meningkatnya penipuan dalam Medicare karena semakin banyaknya orang lanjut usia yang mengikuti program asuransi kesehatan yang didanai pembayar pajak.