Lebih dari seperlima perusahaan asuransi gagal membayar penghargaan No Surprises tahun lalu, kata kelompok lobi penyedia asuransi

Kelompok lobi penyedia sedang membuat katalog berbagai cara yang diduga dilakukan oleh perusahaan asuransi untuk mengambil keuntungan dari undang-undang federal yang mencegah tagihan mengejutkan dalam serangan terbaru industri atas penerapan Undang-Undang Tanpa Kejutan.

Americans for Fair Health Care, sebuah kelompok advokasi bagi penyedia layanan seputar masalah penagihan yang mengejutkan, menerbitkan laporan yang mensurvei lebih dari 30.000 dokter tentang pengalaman mereka berurusan dengan perusahaan asuransi tahun lalu.

AFHC menemukan sejumlah statistik yang mengkhawatirkan, termasuk kegagalan perusahaan asuransi dalam menghormati penentuan pembayaran atau menunda penggantian biaya dan memperpanjang proses negosiasi, yang pada dasarnya mengharuskan penyedia asuransi untuk menanggung pendapatan mereka sementara waktu.

Menurut survei tersebut, perusahaan asuransi juga terus membatalkan kontrak dengan penyedia layanan, sehingga memaksa mereka keluar dari jaringan. Akibatnya, banyak penyedia layanan harus bergantung pada kerangka kerja negosiasi penagihan yang disusun oleh No Surprises, yang disebut penyelesaian sengketa independen atau IDR, untuk mendapatkan penggantian biaya, kata AFHC.

“Pemutusan kontrak yang terus-menerus oleh perusahaan asuransi, pemotongan dan penundaan pembayaran, beban pasien, dan kegagalan kepatuhan memaksa dokter untuk mencari perlakuan yang adil melalui proses IDR,” kata Eric Berger, direktur eksekutif AFHC, dalam sebuah pernyataan.

No Surprises, yang mulai berlaku pada awal tahun 2022, melindungi konsumen dari tagihan medis yang tidak terduga setelah menerima perawatan di luar jaringan di fasilitas dalam jaringan atau situasi mengejutkan lainnya. Hal ini dilakukan dengan membebaskan mereka dari segala tuduhan, dan mewajibkan perusahaan asuransi dan penyedia layanan untuk memutuskan berapa banyak penyedia layanan yang harus diganti atas perawatan anggotanya.

Jika mereka tidak dapat melakukannya sendiri, perselisihan tersebut dibawa ke hadapan arbiter pihak ketiga, yang meninjau tawaran pembayaran yang diajukan oleh masing-masing pihak sebelum memilih salah satu dari dua jumlah tersebut.

Pada paruh pertama tahun 2023, penyedia memenangkan lebih dari tiga perempat penentuan pembayaran.

Namun survei AFHC menemukan bahwa banyak perusahaan asuransi masih gagal membayarkan penghargaan IDR secara keseluruhan, meskipun jumlahnya telah sedikit menurun dibandingkan survei tahun lalu.

Pada tahun 2022, penyedia layanan melaporkan bahwa perusahaan asuransi gagal membayar 52% dari jumlah yang ditentukan. Angka tersebut turun menjadi 22% tahun lalu, meskipun temuan tersebut masih menggambarkan penyalahgunaan yang berkelanjutan, kata juru bicara AFHC.

Kelompok pelobi asuransi yang kuat, AHIP, menyiratkan bahwa hasil AFHC dapat bias karena dukungan kelompok tersebut. AFHC terdiri dari praktik dokter seperti Envision Healthcare dan TeamHealth yang dituduh tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi sebagai strategi bisnis.

“Americans for Fair Health Care dijalankan oleh kelompok penyedia layanan yang didukung ekuitas swasta yang secara langsung mendapatkan keuntungan dari arbitrase,” kata juru bicara AHIP melalui email.

Sementara itu, perusahaan asuransi menuduh penyedia layanan mengirimkan sejumlah besar klaim melalui IDR untuk mencoba dan mendapatkan penggantian yang lebih tinggi daripada nilai pasar wajar atas layanan mereka.

Survei AFHC juga menemukan bahwa 94% perusahaan asuransi menyerahkan jumlah pembayaran yang memenuhi syarat — metrik penting yang membantu menentukan berapa banyak yang akhirnya diterima penyedia asuransi — pada atau di bawah tarif Medicare.

Para penyedia berargumen bahwa ketergantungan IDR pada QPA, yang merupakan biaya rata-rata dalam jaringan untuk suatu layanan di wilayah geografis tertentu, cenderung memihak pada perusahaan asuransi, karena perusahaan asuransilah yang menetapkan tarif.

Seberapa besar pengaruh QPA dalam proses penyelesaian perselisihan telah menjadi pusat berbagai tuntutan hukum terhadap pemerintah.

Akibat gugatan hukum tersebut, regulator harus menghentikan dan memulai kembali proses penyelesaian sengketa beberapa kali selama dua tahun terakhir. Hal itu menyebabkan penumpukan klaim, yang menambah tekanan pada sistem IDR. Regulator mengatakan mereka menghadapi semakin banyaknya sengketa, setelah menerima lebih banyak permintaan arbitrase daripada yang diantisipasi.

Menurut AFHC, tindakan perusahaan asuransi memaksa penyedia asuransi untuk melakukan pembayaran premi. Namun, analisis tahunan kedua kelompok tersebut tentang No Surprises juga menemukan bahwa beberapa tindakan perusahaan asuransi menurun dibandingkan dengan tahun 2022, terutama terkait ancaman pemutusan hubungan kerja.

Pada tahun 2022, 100% penyedia mengatakan perusahaan asuransi mengancam akan mengakhiri kontrak mereka. Angka tersebut turun menjadi 53% tahun lalu, menurut temuan AFHC.

Kelompok tersebut mengaitkan penurunan tersebut dengan berkurangnya kontrak yang menguntungkan penyedia layanan yang bertahan dari pemangkasan pada tahun 2022. Negosiasi kontrak biasanya dilakukan secara tertutup, tetapi semakin banyak perselisihan antara pembayar dan penyedia layanan yang muncul ke publik, sebuah tren yang oleh penyedia layanan dikaitkan dengan perdebatan yang semakin sengit mengenai tarif yang wajar.

“Perusahaan asuransi telah menyebabkan begitu banyak kerusakan pada kontrak dan penggantian biaya dalam jaringan pada tahun 2022 sehingga tidak banyak hubungan dan tarif yang dapat mereka ganggu pada tahun 2023,” kata juru bicara kelompok tersebut. “Pemutusan kontrak hanyalah satu bagian dari cerita.”