Ketua Komite Pengawasan dan Akuntabilitas DPR yang berpengaruh mengancam para pemimpin tiga pengelola manfaat farmasi terbesar di negara itu dengan denda besar — atau hukuman penjara — karena diduga berbohong dalam sidang kongres baru-baru ini.
Ketua James Comer, R-Ky., mengirim surat pada hari Rabu kepada Patrick Conway, CEO Optum Rx milik UnitedHealth; Adam Kautzner, presiden Express Scripts milik Cigna; dan David Joyner, presiden Caremark milik CVS yang menyatakan bahwa pernyataan yang mereka buat dalam sidang bulan Juli bertentangan dengan temuan komite dan penelitian oleh Komisi Perdagangan Federal.
Selama persidangan, Conway, Kautzner dan Joyner bersaksi bahwa PBM mereka memperlakukan apotek yang berafiliasi dan tidak berafiliasi secara setara saat menetapkan tarif, menegosiasikan kontrak, dan memberi tahu pasien di mana harus memberikan obat mereka.
Pernyataan tersebut adalah kebohongan, demikian yang tersirat dalam surat Comer, yang mengutip bukti komite dan FTC untuk menyatakan bahwa PBM meningkatkan pendapatan di apotek mereka sendiri dengan mengorbankan bisnis lain.
Comer meminta para eksekutif untuk mengoreksi pernyataan mereka paling lambat 11 September atau menghadapi kemungkinan tindakan hukum — termasuk hukuman penjara hingga lima tahun, selain denda yang dapat mencapai ratusan ribu dolar.
Express Scripts membantah tuduhan Comer, sementara CVS mengatakan sedang meninjau surat tersebut. UnitedHealth tidak menanggapi permintaan komentar.
“Kami mendukung penuh Dr. milik Kautzner kesaksian dan dengan tegas membantah dan tidak setuju dengan tuduhan dalam surat ini,” kata juru bicara Express Scripts dalam sebuah pernyataan.
Tuduhan Comer
PBM — perantara berpengaruh dalam rantai pasokan farmasi — menghadapi kemarahan publik yang besar atas praktik bisnis yang menurut para kritikus berkontribusi terhadap tingginya biaya obat-obatan di AS
Komite Pengawasan DPR mengadakan sidang pada musim panas ini yang memberi kesempatan langka bagi anggota parlemen untuk menanyai para eksekutif PBM secara langsung tentang praktik bisnis perusahaan mereka, yang menegosiasikan potongan harga obat-obatan dengan perusahaan farmasi sebagai imbalan atas penempatan pada formularium perusahaan asuransi kesehatan. PBM juga membuat kontrak dengan apotek untuk mendistribusikan obat-obatan.
Selama sidang, anggota parlemen dari kedua belah pihak menempatkan Conway, Kautzner dan Joyner pada posisi defensif atas peran PBM dalam meningkatnya biaya dan menyusutnya akses pasien terhadap obat-obatan.
Anggota Kongres — serta regulator antimonopoli di FTC — telah menyatakan kekhawatiran khusus tentang kekuatan pasar yang cukup besar dari Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx, yang bersama-sama mencakup hampir 80% resep di AS.
Perusahaan induk mereka, CVS, Cigna, dan UnitedHealth, semuanya memiliki jaringan apotek, asuransi kesehatan, dan PBM yang besar. Integrasi vertikal tersebut memberi insentif dan memberi konglomerat kemampuan untuk memberikan perlakuan istimewa kepada apotek milik mereka, termasuk mengarahkan pasien ke lokasi tersebut dan membayar mereka dengan tarif yang lebih tinggi, menurut laporan FTC pada bulan Juli.
Optum Rx, Caremark dan Express Scripts juga memiliki pengaruh yang cukup untuk memaksa apotek tidak terafiliasi ke dalam kontrak yang tidak menguntungkan, menurut temuan FTC.
Namun Conway, Kautzner dan Joyner bersaksi selama sidang bulan Juli bahwa PBM tidak mengarahkan pasien ke apotek afiliasi untuk mendapatkan obat-obatan atau membayar apotek afiliasi lebih banyak daripada apotek lain dalam jaringan mereka.
Conway juga bersaksi bahwa Optum Rx tidak terlibat dalam kontrak opt-out, di mana apotek dapat tanpa sadar mengubah ketentuan kontrak mereka. Kautzner dari Express Scripts mengatakan bahwa PBM memungkinkan apotek independen untuk menegosiasikan kontrak mereka, termasuk meninjau dan menyarankan perubahan pada draf.
Pada hari Rabu, Comer mengatakan setiap klaim itu tidak masuk akal.
Kesaksian tentang penggantian biaya apotek yang adil “bertentangan dengan temuan Komite dan Komisi Perdagangan Federal (FTC) yang menyebutkan bahwa CVS Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx, mengganti biaya apotek milik PBM dengan tarif yang lebih tinggi daripada apotek yang tidak terafiliasi,” tulis ketua tersebut dalam suratnya kepada Joyner dari CVS.
Comer mengutip email whistleblower yang diterima oleh komite serta laporan staf FTC yang menemukan penggantian biaya PBM untuk apotek mereka sendiri jauh lebih tinggi daripada apotek yang tidak terafiliasi.
Menurut Comer, komite tersebut juga memiliki bukti bahwa Caremark, Express Scripts, dan Optum Rx mengarahkan pasien ke apotek milik mereka sendiri. Misalnya, Express Scripts menggunakan data yang diterimanya dari apotek pesaing untuk mendorong pasien memindahkan resep mereka ke apotek pesanan lewat pos miliknya sendiri, tulis Comer dalam suratnya kepada Kautzner.
Sementara itu, komite dan FTC telah meninjau bukti yang menemukan apotek independen tidak memiliki pengaruh untuk menegosiasikan persyaratan saat mendaftar di jaringan apotek PBM, dan PBM dapat membuat perubahan tanpa sepengetahuan mereka, kata anggota kongres Kentucky tersebut.
Comer mengutip contoh di mana apotek independen tanpa sengaja menerima amandemen perjanjian pembayaran mereka dengan Optum Rx hanya dengan mengajukan klaim.
PBM mengklaim bahwa mereka menghemat biaya bagi pemberi kerja dan klien asuransi kesehatan, sekaligus memudahkan konsumen untuk mengakses obat-obatan yang mahal. Perusahaan-perusahaan tersebut justru menuding perusahaan farmasi, yang menetapkan harga obat-obatan, sebagai penyebab tingginya biaya banyak obat.
“Kami bangga dengan pekerjaan yang dilakukan dokter dan tim kami setiap hari untuk meningkatkan kesehatan dan menurunkan biaya pengobatan bagi jutaan warga Amerika yang kami layani,” kata juru bicara Express Scripts.
Tekanan semakin meningkat pada pemerintah federal untuk bertindak guna mengekang tingginya harga obat, pada saat sekitar sepertiga warga Amerika melaporkan tidak mengonsumsi obat yang mereka butuhkan karena mahal. Undang-Undang Pengurangan Inflasi yang disahkan pada tahun 2022 memberi Medicare kemampuan untuk menegosiasikan harga obat-obatan tertentu, yang diharapkan dapat mengurangi pengeluaran dengan mengorbankan pendapatan perusahaan farmasi.
PBM juga tidak mungkin menghindari reformasi, mengingat pengawasan kongres yang sedang berlangsung dalam bentuk sidang dan proposal legislatif untuk merehabilitasi rantai pasokan farmasi. Sebagian besar RUU berpusat pada upaya untuk lebih transparan dalam praktik bisnis PBM, sesuatu yang menurut para pemimpin industri dapat mereka terima.
“Ada peningkatan aktivitas seputar transparansi, dan kami sangat mendukung transparansi asalkan terarah dan konstruktif,” kata CEO Cigna David Cordani dalam panggilan telepon dengan investor musim gugur lalu.
Namun, baru-baru ini Cordani berjanji akan lebih agresif dalam membela Express Scripts dari kritik di Washington, sebuah sentimen yang digaungkan oleh CEO CVS Karen Lynch dalam panggilan pendapatan kuartal kedua.
Dalam memperkuat pertahanan di sekitar PBM, para eksekutif berupaya melindungi bisnis dari perubahan yang menjadi pendorong utama pendapatan dan laba. Express Scripts, misalnya, menghasilkan pendapatan sebesar $26,6 miliar pada kuartal kedua — 44% dari seluruh pendapatan Cigna.